Radioterapia și brahiterapia cu intenție curativă: aspecte generale
Perioada totală a tratamentului cu intenție curativă trebuie să fie de maximum 7-8 săptămâni.
Se vor evita întârzierile și/sau întreruperile de tratament.
Radiochimioterapia cu intenție curativă
Tipul de EBRT recomandat este radioterapia pelvină cu intensitate modulată (IMRT)3.
IMRT poate fi aplicată concomitent cu radiochimioterapie cu o doză totală de 45-50 Gy (1,8 Gy per fracțiune) și cu chimioterapie de radiosensibilizare cu un singur agent, preferabil cisplatină (40 mg/m2 săptămânal) astfel încât să nu fie compromisă radioterapia cu intenție curativă. Alternativ, în caz că cisplatina nu poate fi administrată, se poate opta pentru 5FU sau carboplatină. IMRT poate fi instituită și fără chimioterapie concomitentă, în conformitate cu tratamentul selectat (în cazul pacientelor cu contraindicație la orice regim de chimioterapie). În astfel de cazuri, se poate lua în considerare hipertermia regională.
Volumulul țintă tumoral și ganglionar pentru IMRT include tumora pe col și țesuturile adiacente, precum parametriumul, corpul uterin, secțiunea superioară a vaginului și ganglionii limfatici pelvini (obturatori, interni, externi, respectiv iliaci comuni și presacrali). Dacă ganglionii limfatici pelvini implicați indică un risc crescut de răspândire ganglionară paraaortică, IMRT poate include și regiunea paraaortică până la vasele renale (45 Gy). În caz de implicare ganglionară paraaortică, volumul țintă include cel puțin regiunea până la vasele renale.
La pacientele cu T1b1 cu risc scăzut și moderat și ganglioni limfatici negativi evidențiați imagistic și fără invazie vasculară limfatică se poate lua în considerare un volum țintă redus pentru EBRT, care să nu includă ganglionii iliaci comuni.
Se poate aplica un boost pentru ganglionii limfatici implicați sub forma unui boost integrat simultan în cadrul tratamentului IMRT sau ca boost secvențial. Doza totală care include contribuția brahiterapiei trebuie să fie de 55-60 Gy (doză echivalentă cu 2 Gy per fracție (EQD1)). O opțiune alternativă constă în citoreducția chirurgicală a ganglionilor măriți.
Pentru IMRT, este recomandată radioterapia ghidată imagistic (IGRT) pentru a asigura aplicarea unei doze sigure în țintele asociate cu tumora, pentru a compensa incertitudinile provocate de mișcare, pentru a reduce marginile și pentru a obține reducerea dozelor la nivelul organelor aflate sub risc.
Perioada totală a EBRT trebuie să fie de maximum 5-6 săptămâni.
Brahiterapia cu intenție curativă
Brahiterapia adaptivă ghidată imagistic (IGABT) este recomandată, preferabil, asistată de RMN. IGABT se administrează în cazul tumorilor de mari dimensiuni, în preajma finalului chimioterapiei sau după radiochimioterapia concomitentă. Repetarea consultului ginecologic este obligatorie și pot fi folosite metode imagistice alternative, precum CT și ecografie.
Ținta tumorală pentru brahiterapie include volumul tumoral rezidual brut (GTV-Tres) după radiochimioterapie, volumul țintă clinic adaptiv de risc crescut (CTV-THR) și volumul țintă clinic de risc mediu (CTV-TIR)4.
Brahiterapia intracavitară și intracavitară/interstițială combinată se efectuează sub anestezie.
Aplicatorul de brahiterapie trebuie să constea într-un tandem uterin și o componentă vaginală (ovoide/inel/mulaj/combinație de inel/ovoide). Se va lua în considerare brahiterapia intracavitară/interstițială combinată pentru ajustarea aplicării dincolo de ținta individuală. Componenta vaginală este prevăzută cu orificii pentru ghidajul drept sau oblic al acelor în parametrium.
În caz de tumoră reziduală semnificativă în parametrium (respectiv în orice zonă extracervicală, de ex., vagin, corp uterin, organe adiacente), aceasta trebuie să devină parte a CTV-THR. Administrarea brahiterapiei trebuie să constea într-o abordare intracavitară/interstițială combinată pentru a atinge o doză de radație suficient de puternică în întregul CTV-THR.
În IGABT, scopul planificării trebuie să fie administrarea unei doze de brahiterapie de 40-45 Gy (EQD2) pentru a atinge o doză totală de brahiterapie EBRT+ de ≥85-90 Gy, EQD2 (D90) (plecând de la premisa unei 45 Gy pe parcursul EBRT) la CTV-TIR și de ≥90 Gy (D98) la GTV-Tres. Se recomandă volume de doză 3D și 2D și constrângeri de doză pentru rect, vezică, vagin, sigmoid și intestin, iar acestea trebuie să se bazeze pe dovezi clinice publicate7.
Se va folosi normalizarea dozei în punctul A ca punct de început pentru optimizarea planului de tratament pas cu pas, cu toate că raportarea și prescrierea dozei în punctul A au fost extinse prin abordarea volumetrică7.
Brahiterapia trebuie administrată în mai multe fracții ca rată de doză ridicată (de regulă, 3-4) sau în 1-2 fracții ca brahiterapie cu doze de puls.
În cazul tumorilor mari, brahiterapia se va administra în decurs de 1-2 săptămâni spre finalul sau în urma radiochimioterapiei. În cazul tumorilor de dimensiuni reduse, brahiterapia poate fi inițiată în timpul regimului de radiochimioterapie.
Pentru țintele asociate tumorii (GTV-Tres, CTVHR, CTV-TIR), nu se recomandă utilizarea terapiei cu fascicul extern pentru administrarea dozelor suplimentare (de ex., boost parametrial, boost cervical), chiar și în cazul utilizării unei tehnologii avansate EBRT, cum ar fi radioterapia stereotactică. Nu se recomandă utilizarea unei blocări centrale pentru boost parametrial în situații de radioterapie ghidată de imagini, în special peste 45-50 Gy.
E importantă asigurarea confortului pacientei în timpul brahiterapiei (fracționale). Preferabil, e nevoie de o abordare pluridisciplinară.
Radioterapia sau radiochimioterapia adjuvantă pe baza IMRT sau IGRT
Radioterapia sau radiochimioterapia adjuvantă urmează principii asemănătoare cu cele descrise în cazul tratamentul cu intenție curativă, pentru selectarea țintei, dozei și fracționării
Se recomanda aplicarea IMRT și IGRT, având în vedere că morbiditatea asociată cu tratamentul poate fi redusă.
Brahiterapia (suplimentară) adjuvantă trebuie luată în considerare doar dacă există o zonă bine delimitată – accesibilă prin tehnica brahiterapiei – cu risc de recurență locală (de ex., vagin, parametrium). Un astfel regim de brahiterapie trebuie să respecte principiile importante descrise mai
sus pentru brahiterapie ghidată imagistic.
Radioterapie externă 3D conformațională
Radioterapia externă 3D conformațională singură sau ca și chimioterapie definitivă concomitentă (pe bază de platină) ± radioterapie paraaortică și / sau brahiterapie 2D este recomandată dacă IMRT și / sau IGABT nu sunt disponibile la o distanță controlabilă.
În caz de radioterapie 3D conformațională și / sau brahiterapie 2D, recomandările pentru IMRT și IGABT, astfel cum sunt prezentate mai sus în ceea ce privește ținta, doza, fracționarea și timpul de tratament general, trebuie respectate cât mai mult posibil.
O creștere secvențială a ganglionilor limfatici se aplică după caz după finalizarea EBRT 3D.
Scopul planificării brahiterapiei trebuie să se bazeze pe punctul A. Doza până la punctul A trebuie să fie ≥75 Gy (EQD2) în CTV-THR adaptiv cu lățime limitată (≤3 cm) și să vizeze doze mai mari în CTV-THR adaptiv cu lățime mare ( > 4 cm). În plus, trebuie raportată doza pentru lățimea maximă a CTV-THR adaptiv. Constrângerile punctelor de dozare 2D – plus restricțiile de volum ale dozei 3D, în funcție de disponibilitate – pentru rect, vezică, vagin, sigmoid și intestin sunt recomandate și trebuie să se bazeze pe dovezile clinice publicate.
3 ICRU (2010). International Commission on Radiation Units and Measurements -“Prescribing, recording, and reporting photon-beam intensity-modulated Radiation therapy (IMRT),” ICRU Report 83, J. ICRU 10 (1) (2010)
4 Haie-Meder C, Potter R, Van Limbergen E, Briot E, De Brabandere M, Dimopoulos J, et al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO working group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol 2005; 74:235-45
Potter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, Barillot I, De Brabandere M, Dimopoulos J, et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC-ESTRO working group (II): concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics, radiobiology. Radiother Oncol 2006;78:67-77
ICRU (2013). International Commission on Radiation Units and Measurements -“Prescribing, recording, and reporting brachytherapy for cancer of the cervix, ICRU Report 89, J. ICRU 13 (1-2) (2013)