Recomandare generală
C | Strategia de tratament ar trebui să aibă ca scop evitarea combinării chirurgiei radicale și radioterapiei, datorită morbidității celei mai mari, după un tratament combinat.
Ganglionii limfatici negativi la stadializarea radiologică
Tratament chirurgical
B | Modul de tratament preferat este chirurgia radicală de către un medic oncolog ginecologic. Este preferată abordarea minim invazivă.
B | Procedura standard de stadializare a ganglionilor limfatici este limfadenectomia pelviană sistematică. Se recomandă cu tărie biopsia nodului santinelă înainte de limfadenectomie pelviană . O c ombination de colorant albastru cu radiocolloid sau utilizarea verde indocyanine singur sunt tehnicile recomandate.
√ | Evaluarea ganglionilor limfatici trebuie efectuată ca primul pas al managementului chirurgical. Se recomandă evaluarea intraoperatorie a stării ganglionilor limfatici (secțiunea înghețată). Toți ganglionii santinelă de pe ambele părți ale pelvisului sau orice ganglioni limfatici suspecți ar trebui să fie trimiși pentru secțiunea înghețată. Dacă nu este detectat un nod santinelă, trebuie avută în vedere evaluarea intraoperatorie a ganglionilor limfatici pelvieni.
√ | În cazul în care evaluarea intraoperatorie a ganglionilor limfatici este negativă sau nu se face, ar trebui efectuată secțiunea sistematică a ganglionilor limfatici pelvieni . În prezent, biopsia nodului santinelă singură nu poate fi recomandată în afara studiilor clinice prospective. Systematic ganglionului limfatic disectia trebuie să includă îndepărtarea țesutului limfatic din regiunile cu cea mai frecventă apariție a ganglionilor limfatici pozitivi (santinelă noduri) , inclusiv fosa obturatoare, regiunile iliace externe, regiunile iliace comune la nivel bilateral și regiunea presacrale. Ganglionii limfatici iliaci distali externi (așa-numiții ganglioni limfatici iliaci circumflexi) ar trebui să fie scutiți dacă aceștia nu sunt suspecți macroscopic.
√ | Tipul de histerectomie radicală (extinderea rezecției parametrice, tipul A-C2) ar trebui să se bazeze pe prezența factorilor de risc prognostici identificați preoperator (a se vedea tabelul 2 ). Factorii majori de prognostic pentru rezultatul oncologic , cum ar fi tumora dimensiune, invazie maximă stromală, și LVSI , sunt folosite pentru a categori s pacienti e la ridicat, risc intermediar și scăzut de eșec al tratamentului. O descriere completă a șablonului utilizat pentru histerectomia radicală trebuie inclusă în raportul chirurgical. Modificarea din 2017 a clasificării Querleu – Morrow este recomandată ca instrument (a se vedea tabelul 3 ) .
√ | Conservarea ovariană ar trebui oferită pacienților premenopauzali cu carcinom cu celule scuamoase și adenocarcinom de tip obișnuit (legat de HPV) . Trebuie luată în considerare salpingectomia.
C | Dacă afectarea ganglionilor limfatici este detectată intraoperator , inclusiv macrometastazele sau micrometastazele , ar trebui evitate disecția ulterioară a ganglionilor limfatici pelvieni și histerectomia radicală. Pacienții trebuie îndrumați pentru chimioterapie definitivă . Paraaortic (cel puțin până la inferioare mezenteric arterei) ganglioni limfatici Disecția pot fi luate în considerare în scopul montării.
C | Dacă la diagnostic este cunoscută o combinație de factori de risc care ar necesita un tratament adjuvant, radioterapia definitivă și brahiterapia pot fi luate în considerare fără o intervenție chirurgicală pelviană radicală anterioară. Disecția ganglionilor limfatici pelvieni trebuie evitată. Paraaortic (cel puțin până la inferior arterei mezenterice) nodul limfatic disecția poate fi considerat la pacienții cu nodul negativ limfatici paraaortic pe imagistica.
Tabelul 2 . Grupuri de risc în funcție de factorii de prognostic: tip (uri) sugerat (e) de histerectomie radicală
| Grup de risc | Dimensiunea
tumorii |
LVSI | Invazia stromală | Tipul histerectomiei radicale * |
|
Risc scazut |
<2 cm |
Negativ |
1/3 interior |
B1 (A) |
| Risc intermediar | ≥ 2 cm
<2 cm |
Negativ Pozitiv | Orice Orice | B2 (C1) |
| Risc ridicat | ≥ 2 cm | Pozitiv | Orice | C1 (C2) |
* În conformitate cu clasificarea Querleu – Morrow (a se vedea tabelul 3 )
Tabelul 3 . Clasificare Querleu – Morrow[5]
| Tipul de radical
histerectomie |
Paracervix sau parametru lateral | Parametrul ventral | Parametrul dorsal |
|
Tastați A. |
La jumătatea distanței dintre cervix si ureterului (medial la ureterului-ureter identificat dar nu mobilizări s ed) |
Excizie minimă |
Excizie minimă |
|
Tipul B1 |
La ureter (la nivelul patului ureteral – ureterului mobilizări s ed din colul uterin și parametrium lateral) |
Excizia parțială a ligamentului vezicouterin |
Rezecția parțială a ligamentului rectouterin- rectovaginal și a pliului peritoneal uterosacral |
|
Tipul B2 |
Identic cu B1 plus limfadenectomie paracervicală fără rezecția structurilor vasculare /nervoase |
Excizia parțială a ligamentului vezicouterin |
Rezecția parțială a ligamentului rectouterin- rectovaginal și a pliului uterosacral |
|
Tastați C1 |
La vasele iliace transversal se păstrează partea caudală |
Excizia ligamentului vezicouterin (c ranial la ureter) la |
La rect (nervul hipogastric este disecat și cruțat) |
|
Tastați C2 |
La nivelul aspectului medial al vaselor iliace complet (inclusiv partea thecaudală ) |
La nivelul vezicii urinare (nervii vezicii urinare sunt |
La sacrum ( nervul hipogastric este sacrificat) |
|
Tipul D |
La peretele pelvin, inclusiv rezecția a vaselor iliace interne și / orcomponents ale peretelui lateral pelviană |
La vezică. Nu se aplică dacă face parte din exenterare . |
La sacrum. Nu se aplică dacă face parte din exenterație . |
Opțiuni alternative de tratament
C | Radioterapia definitivă , inclusiv brahiterapia , reprezintă un tratament alternativ eficient (a se vedea Principiile radioterapiei ). Poate fi luat în considerare în special în cazul unor factori
prognostici și predictivi nefavorabili pentru rezultatul oncològic și al morbidității .
√ | Pentru risc ridicat și risc intermediar, brahiterapia preoperatorie urmată de o intervenție chirurgicală (tip A) este utilizată într-un număr limitat de centre . Este o opțiune alternativă
acceptabilă numai pentru echipele cu experiență în această abordare .
C | Chimioterapia neoadjuvantă urmată de o intervenție chirurgicală nu este recomandată.
Ganglionii limfatici pelvini pozitivi la stadializarea radiologică
C | La pacienții cu ganglioni limfatici pelvieni implicați fără echivoc la imagistică, se recomandă chimioterapia definitivă ( vezi Principiile radioterapiei ). Paraaortic (cel puțin până la inferior arterei mezenterice) nodul limfatic disecția poate fi considerat la pacienții cu ganglioni negativi limfatici paraaortic imagistica. Poate fi luată în considerare dezvăluirea nodurilor suspecte.
Tratament adjuvant
B | Radioterapia adjuvantă trebuie luată în considerare în prezența unei combinații de factori de risc, cum ar fi dimensiunea tumorii, LVSI și profunzimea invaziei stromale. Când în aceste situații a fost efectuat un tip adecvat de histerectomie radicală ( vezi Tabelul 2 ), observarea este o opțiune alternativă, în special pentru echipele cu experiență în această abordare.
B | După o intervenție chirurgicală radicală primară, chimioterapia adjuvantă cu sau fără brahiterapie este indicată la următoarele grupuri de pacienți ( vezi Principiile radioterapiei ):
a) implicarea metastatică a ganglionilor limfatici pelvieni, inclusiv prezența macrometastazelor sau micrometastazelor (cu
excepția celulelor tumorale izolate ) fie în ganglionul santinelă, fie în orice alt ganglion limfatic pelvin detectat prin evaluare intraoperatorie sau finală patologică chimioterapie ;
b) margini chirurgicale vaginale pozitive => chimioterapie cu sau fără brahiterapie ;
c) implicare parametrială => chimioterapie cu sau fără brahiterapie .
Cancer apărut după o intervenție chirurgicală
√ | Tratamentul cancerului apărut după intervenția chirurgicală urmează recomandările pentru pacienele fără histerectomie subtotală anterioară. Adaptarea radioterapiei poate fi necesară, în special pentru brahiterapie.