Tratamentul cu intenție curativă

√ | Tratamentul cu intenție curativă al cancerelor recurente necesită centralizare și implicarea unei echipe pluridisciplinare extinse, care să includă un medic ginecolog oncolog, un medic radiolog oncolog, un radiolog, un medic patolog, un medic urolog și un chirurg plastic. În centrele de tratament, trebuie instituit un program pluridisciplinar de investigații diagnostice, tratament și urmărire.
√ | Fiecare centru implicat în tratamentul primar al cancerului de col uterin trebuie să includă o rețea dedicată discutării cazurilor dificile și să aibă disponibilitatea de a trimite pacientele cu recidive la tratament în centre specializate.
√ | Se încurajează înrolarea pacientelor în studii clinice cu scopul de a contribui la demonstrarea eficienței clinice a tratamentului curativ în cazul cancerelor recurente.

Investigațiile diagnostice
√ | Scopul investigațiilor diagnostice este de a exclude metastazele distante și extensiile tumorale locoregionale care împiedică instituirea tratamentului curativ.
√ | Recurența trebuie confirmată printr-un examen histopatologic.
√ | Pacientele cu metastaze nodale/distante multiple sau tumoră locală multifocală cu implicarea extinsă a peretelui pelvin nu sunt candidate pentru tratamentul cu intenție curativă. Factorii de prognostic trebuie evaluați cu atenție și corelați cu morbiditatea crescută cauzată de tratament.
√ | Se recomandă instituirea unui pachet de diagnostic complet constând în investigațiile imagistice relevante pentru a stabili stadiul local, regional și sistemic al bolii (vezi Stadializarea).
√ | Pacientele trebuie informate temeinic nu doar în ceea ce privește opțiunile de tratament, ci și în ceea ce privește riscurile și consecințele implicate.

Recidivă pelvină centrală după intervenția chirurgicală primară

D | Tratamentul preferat în acest caz constă în radiochimioterapie cu intenție curativă asociată cu brahiterapie adaptivă ghidată imagistic (vezi Principiile de radioterapie). Nu se recomandă
înlocuirea brahiterapiei cu boosturi cu fascicul extern.
√ | Pacientele trebuie trimise într-un alt centru dacă nu dispuneți de infrastructură pentru brahiterapie adaptivă cu ghidare imagistică.
√ | În ceea ce privește brahiterapia, leziunile vaginale superficiale de mici dimensiuni (< 5 mm)
pot fi tratate cu ajutorul unui cilindru vaginal, ovoide sau mulaj, în vreme ce pentru restul leziunilor se vor folosi tehnici intracavitare-interstițiale combinate.

Recidivă în peretele lateral pelvin după intervenția chirurgicală primară

D | Radiochimioterapia cu intenție curativă reprezintă opțiunea de tratament preferată.
√ | În mod excepțional, se poate lua în calcul efectuarea unei intervenții chirurigicale pelvine extinse la pacientele cu tumori fără invadarea extinsă a peretelui lateral pelvin.
D | Procedurile chirurgicale-radioterapeutice combinate pe bază de radioterapie sau brahiterapie intraoperatorie reprezintă o opțiune dacă nu pot fi obținute margini chirurgicale libere.
√ | Radioterapia sau chimioterapia cu intenție curativă urmată de un boost ablativ stereotactic/brahiterapie interstițială ghidată imagistic/terapie cu fascicul de particule sunt opțiuni emergente.

Recidivă pelvină centrală sau laterală după radioterapie sau radiochimioterapie

D | Exenterația pelvină este recomandată pentru recidiva pelvină centrală în cazul în care nu sunt implicate peretele lateral pelvin și ganglionii extrapelvini.
√ | Se poate lua în considerare rezecția endopelvină lateral extinsă pentru o recidivă care se extinde în apropierea peretelui pelvin lateral sau care îl implică pe acesta.
√ | Reiradierea folosind brahiterapia adaptivă ghidată imagistic reprezintă o opțiune alternativă pentru recidivele centrale, mai ales la pacientele care nu sunt eligibile pentru sau care refuză exenterația chirurgicală, însă această procedură trebuie efectuată exclusiv în centre ultra- centralizate.

Rolul chimioterapiei
√ | În caz că se ia în calcul o intervenție chirurgicală sau un regim de radioterapie suplimentară, vor fi administrate maximum 2-4 cursuri de chimioterapie combinată pentru a evita intervalele prea lungi înainte de tratamentul definitiv. Recidivele locoregionale care în momentul diagnosticului par incurabile, trebuie reevaluate pentru un eventual tratament radical în cazul în care se obține un răspuns major.
√ | Candidatele eligibile pentru chimioterapia adjuvantă sunt pacientele care se recuperează bine în decurs de 2 luni de la instituirea tratamentului primar al recidivei.
√ | Nu există momentan un regim standard de chimioterapie de linia a doua, iar pacientele respective pot fi luate în considerare pentru înrolarea în studii clinice.

Recidive nodale și oligo-metastatice

√ | Recidivele paraaortice, mediastinale și/sau periclaviculare localizate, situate deasupra câmpurilor iradiate anterior pot fi tratate prin radioterapie radicală cu fascicul extern (EBRT), dacă posibil, în asociere cu chimioterapie concomitentă. Se recomandă iradierea electivă a
stațiilor nodale regionale în aval și în amonte.
√ | Efectul terapeutic al rezecției/citoreducției este neclar, iar aceasta trebuie, pe cât posibil, urmată de radioterapie.
√ | Gestionarea metastazelor izolate la nivelul organelor (pulmonare, hepatice etc.) trebuie discutată într-o echipă pluridisciplinară implicată în tratamentul organului afectat de metastază și trebuie abordată în funcție de metoda preferată pentru organul respectiv, respectiv rezecția locală, ablația prin radiofrecvență, brahiterapia intervențională sau radioterapia ablativă stereotactică în conformitate cu dimensiunea și poziția anatomică.

Tratamentul paliativ

√ | Recomandările privind tratamentul paliativ trebuie făcute doar după o studiere amănunțită a cazului de către o echipă pluridisciplinară și doar după evaluarea stării pacientei, a comorbidităților, simptomelor și dorințelor sale. Specialistul în tratament paliativ trebuie implicat activ în proces.
B | Chimioterapia paliativă combinată cu taxan/platină cu/fără bevacizumab reprezintă opțiunea preferată.
√ | La pacientele simptomatice, tratamentul paliativ trebuie adaptat în funcție de situația clinică.
D | În cazul pacientelor care se prezintă cu tumori diseminate, se va lua în considerare radioterapia administrată în monoterapie (de regulă, în regim fracționat) pentru o paliație eficientă.
Radioterapia paliativă (cu fracție unică/regim scurt) poate fi luată în considerare pentru controlarea sângerărilor, scurgerilor și durerii provocate de tumora pelvină sau metastazele osoase.
Pentru compresia măduvei spinării provocate de metastazele osoase, se poate lua în considerare efectuarea unei intervenții neurochirurgicale sau un regim fracționat scurt de radioterapie.
√ | Pot fi luate în calcul intervenții chirurgicale precum stomia de diversie și/sau stentarea.